Registreer onderstaand toestel op mijn naam

Uw persoonlijke gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Postcode*

Huisnr+toevoeging*

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Uw toestel

Toesteltype

Betaalgegevens

Aan het huren van uw toestel zijn kosten verbonden. De huurkosten worden middels een automatisch incasso maandelijks van uw rekening afgeschreven.

Rekeningnummer (IBAN)*

Extra informatie

Opmerkingen

Bedenktijd

Bent u van gedachten veranderd? Dan heeft u 14 dagen bedenktijd om uw registratie en overeenkomst te annuleren. Dat kan telefonisch, via e-mail of schriftelijk.

Voorwaarden

Voorwaarden*

Ik ben akkoord met de tarieven en Algemene Voorwaarden van Energiewacht West en de betalingsverplichting die bij de overeenkomst horen.

Automatische incasso*

Ik verleen hierbij machtiging tot automatische incasso

Energiewacht West verwerkt jouw gegevens om jouw aanvraag te verwerken. Ook verwerken we jouw gegevens om je te informeren over onze dienstverlening. Meer informatie over het gebruik van jouw persoonsgegevens en de mogelijkheid om je hiervoor af te melden vind je in ons privacy statement.

Ik meld mij aan voor actiemails. Hierin staan interessante acties en aanbiedingen van Energiewacht West en haar partners.

Ik meld mij aan voor de nieuwsbrief. Deze verschijnt per kwartaal en bevat interessante informatie over het verduurzamen van je woning.